牙橋2002年第15卷123期OK

58 / 68

幽離斬雞拜懿污彗輟怫聊蜩淑
••••••••••
』■■■■■■
••••==-=
巨』■■P︵‧︿ 88年g月起開□使用） lα袂拜轔鏃恥鄒柬啾‧異忘m賦
慚蠅。
Ⅱ↙含萍怫戳轍雞＞蘇峨舔界 難
萍霏斜潯轔掙伊燕湘八嚀對腳 幟鼬轍雞帥鞏撾‧
Ⅱ↙怯污轔中過冷戀↙簿冊翕慈跚
暑耀。守帶藤翻旦智淨隱僻涔 熾辮拜羚響卹污誹坤雌辮肄。 請詳填下列資料,並傳真至本社
TeI:(02)2827-4433(02)2827-4462
Fax:(02)2827=4480
本人將以信用卡
支付□樂捐兀
•
□校友會永久會員＄15,000兀
□「牙橋之友」永久會員＄15,000元
□校友會年度會費＄1’000兀
□牙橋之友贊助每年＄1,000兀
計 ︽口 ••••••
〕℃
1‧繳會費或牙橋之友贊助者,會有「會員幅利卡」享受會員幅利
2‧樂捐款有正式收據可抵所得稅。
﹛■﹣■■■■■■■■■■－－■■■■■■■■■■■■■■■■■－0■■■■■■■╴一╴－－■■■■■■■■■■■■■■╴■■■■■■■■■■-－■■■■■■■■╴－－ 信用卡別□VlSA□聯合信用卡
□MASTEn卡□」CB卡
鍬跚萍＞腓聊
I’蘇灘↙、齡涔珊羚＞薛齡↙緙塾概鍬峨曾藏
溫.叉褂齜喇‧麓葬躺繃八斬姅.輜鍬欺洌 蒞到∣冰斬＞‧
Ⅱ↙慚撇斬雞刪跨鐵斛躁陬講＋H叉片﹣恤飄藏
憫H禽緲佇。
仙↙譙冷戀僻浮昇鍬櫛濰轍蘚撼幟聾燼調‧ 目↙扒斬雞慨制躺群薛緲譁跚市虱H卒‧ 片↙粉斬難冷繳辨麓褂霹剛懿獻.斜躺廿鍬萍回。 才↙耕轍攤惻叉籬絀中熟.鋤吋獸雕。蒜、含懿
凹智恥羚擱.中蔑片忖淨灘誌序鐵粉枓慨褂 昤詩輔。含釙剖輔‧中帥瞬寓懿跚譁﹥拇魅 譽即智懼八轍羚撼藏駒.叉逵概擱。
狩釦 完灘
信用卡號
昂旨楫吟蜥肄呂呂揖俳輸羚︵湘潺御︶呂屋耦鏈轍肄 呂患汁瓣軸鐸麗屆誅痔躺轔 弊
曰止 信用卡有效期限 年 月
身份證字號
本人＜信用卡＞簽名
支付曰期年 月
為提供您更好的服務’
□新訂戶
□繽訂戶
收閱姓名
畢業學校
請正確填寫以下資料:
服務單位
屆次
收閱地址nnn
) 所 診
( 話 電
﹙住宅﹚
收據抬頭
統╴編號
收據地址
﹄,;志::冒外校友賈刖繳辦》
潠靈索離珊錚＞淌懿、膨塾八塾.﹣裔郢寺譁吵瞬叉鏗準
懺羚豐懿嚼惻鞅顥喇逕嗣鍬櫛魅轍姅慨刪藏‧
l.年費:NⅢ﹩2,000（含一年牙橋校友會會費N‧T.﹩l’000及
一年郵資N‧T.﹩l,000）
2.匯款請以A.夕卜匯方式繳納至以下所指定銀行帳戶
To:
TAIPEIBANK
HSINGLUNGBR.
No.250SEC.4HSINGHAIR.D.
B
THE,,DENTISTBRIDGE,,R.O.C.
6328
但請於匯款前後一週內告知您的鄞寄地址﹑
姓名、電話等資料’以便辦理
TEL:886-2-2827-4433
FAX:886-2-2827-4480
北醫牙科校友會牙橋雜誌社
B.由合灣親友以郵政劃撥代訂
帳號:l9360680中華民國牙橋學會
C信用卡、金融卡轉帳
盞塾緙
蘚巾蜀駙刪曰 刪腓慨茵圃坩 露斛□腮旨引
> Ⅱ
酗
□酋觔腳拗P喲Ⅲ望仰8○剖 □﹁山耐N河﹂判P甽川望仰8◎司 □酋河甽栩岡跚毗鈴﹦匕8剖 □山耐N Ⅷ舀砌捕鈴二b8H
| 刮